Zwei Indikationen, zwei OP-Gebiete, eine robotisch-assistierte Operation

Am Mittwoch, den 28.05.2025, wurde in der Allgemein- und Viszeralchirurgie im Brüderkrankenhaus ein nicht alltäglicher operativer Eingriff durchgeführt. Die 56-jährige Patientin klagte über einen ungewollten Gewichtsverlust von mehr als 20kg, Refluxbeschwerden und regelmäßige Übelkeit und Erbrechen nach der Nahrungsaufnahme. Sie stellte sich daher zur weiterführenden Diagnostik in der Inneren Medizin I vor. Aufgrund eines Tumorverdachtes erfolgten eine Gastroskopie sowie Koloskopie, welche sich dahingehend allerdings unauffällig zeigten. Es zeigte sich einerseits eine Hiatushernie, eine Erweiterung des Durchtritts des Ösophagus in seinem Verlauf aus dem Thorax in das Abdomen. Dies kann mit einer teilwesen oder selten auch kompletten Verlagerung des Magens in den Thorax verbunden sein. Andererseits wurde in der Koloskopie ein Polyp an der Basis der Appendix nachgewiesen, der Öffnung des Dickdarms am Übergang in den Wurmfortsatz. Eine Computertomographie komplettierte die Umfelddiagnostik, in welcher sich ebenfalls kein Verdacht auf einen bösartigen Tumor ergab. Hierdurch bestätigte sich die Verlagerung des Magens in den Thorax mit einhergehender Einengung.

Zur Besprechung der weiteren Therapie erfolgte eine Vorstellung in der Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie. Hier wurde der Patientin die Möglichkeit einer kombinierten, robotisch-assistierten Operation sowohl der vermuteten Hiatushernie mit Thoraxmagen als auch des Polypen an der Appendixbasis in einem Eingriff angeboten. Sie stimmte diesem Vorgehen zu.

Operation mit dem da Vinci-Roboter

Der da Vinci OP-Roboter verfügt über vier Arme, deren Trokare (Arbeitszugänge) zur besten Funktionalität in einer Reihe mit 8cm Abstand angeordnet sein sollen. Das robotische System arbeitet dabei immer auf sich selbst zu. In Abbildung 1 sind sowohl der Hiatus (grünes Kreuz in orangener Fläche) und die Appendix (grünes Kreuz in blauer Fläche) als Zielanatomie eingezeichnet. Die Position des Patientenwagens ist ebenso dargestellt wie die ideale Trokarplatzierung für den Hiatus (rote Punkte) sowie für die Appendix (blaue Punkte). Um die Anzahl der Schnitte/Zugänge zu reduzieren wurde ein Kompromiss beider Linien erarbeitet (siehe Abbildung 2), welche beide OP-Gebiete erreichen und lediglich eine Drehung der Patientin mit geringer Neuausrichtung des Roboters erforderlich macht.

Begonnen wurde die Operation im Oberbauch mit der Exploration der Hiatushernie und der Repositionierung des Magens in das Abdomen. Bei der Präparation zeigte sich zwar eine größere Hiatushernie, jedoch keine Verlagerung des Magens auf diesem Weg in den Thorax. Im Rahmen der weiteren Präparation zeigte sich neben dem linken Zwerchfellschenkel ein Zwerchfellbruch, in welchen nahezu der komplette Magen verlagert war (Abbildungen 3 bis 5).

Zwerchfellbrüche sind sehr selten und treten normalerweise an speziellen Schwachstellen auf. Dieser Zwerchfellbruch befindet sich jedoch in einer sehr ungewöhnlichen Lokalisation. Solche Brüche sind typischerweise mit Hochrasanztraumata verbunden, welches anamnestisch jedoch nicht vorgelegen hat. Die Hiatushernie wurde mittels mehrerer Nähte verkleinert (Hiatoplastik) und der Zwerchfellbruch nach Abtragung des Bruchsackes (Ausstülpung des Bauchfells in die Bruchhöhle) per Naht verschlossen. Aufgrund der ausgedünnten Muskulatur wurde zur Verstärkung des Zwerchfells ein resorbierbares Netz eingebracht (Abbildung 6).

Anschließend wurde der da Vinci von den Arbeitstrokaren diskonnektiert, zurückgefahren und die Patientin umgelagert. Nach Repositionierung des Roboters konnte dieser neu angedockt und die Operation im rechten Unterbauch fortgesetzt werden. Hier erfolgte problemlos die Mobilisation der Appendix sowie des Zökalpols. Mit dem da Vinci-Stapler kann die Appendixbasis mit einem Teil des Zökalpols abgesetzt werden (Abbildung 7).

Das Präparat wird über einen Bergebeutel durch eine Trokareinstichstelle geborgen und aufgeschnitten. Hier zeigt sich der Polyp vollständig entfernt. Die Operation kann anschließend beendet werden.
Der weitere postoperative Verlauf gestaltete sich unauffällig. Die Patientin wurde für eine Nacht auf der Wachstation überwacht und konnte anschließend auf die Normalstation verlegt werden. Die Mobilisation und der Kostaufbau gelangen ohne Probleme. Die Patientin konnte am fünften postoperativen Tag nach Hause entlassen werden.

Zusammenfassend erfolgte die komplexe und aufwändige Versorgung der Hiatushernie sowie des Zwerchfellbruchs in Kombination mit der Resektion des Zökalpols über insgesamt vier kleine operative Zugänge (3x 8mm; 1x 12mm). Durch eine Anpassung der Trokarplatzierung war es problemlos möglich der Patientin eine minimal-invasive, robotisch-assistierte Operation zu ermöglichen. Chirurgie funktioniert nur im Team. Daher gilt ein großer Dank allen Beteiligten, besonders den Kollegen der Anästhesiologie, der Anästhesie- und OP-Pflege für ihre hervorragende Unterstützung.

Text: Chefarzt Privatdozent Dr. med. Fabian Bartsch