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Hernien im Zentrum 2017

Wenn Schwachstellen dem Druck nicht mehr standhalten

Die einen klagen über dumpfes Unwohlsein, andere berichten von einem ziehenden Schmerz. Nicht selten ist das Übel bereits sichtbar, mitunter lässt es sich auch ertasten: Zeigt sich eine Vorwölbung, führt kein Weg am behandelnden Hausarzt vorbei. Dieser überweist an den Chirurgen, denn hat sich eine Hernie gebildet, ist meist Handeln angesagt.

Brüche in Leiste, Bauchwand oder auch Narbenhernien sind weit verbreitet und in den weitaus meisten Fällen unvermeidbar. Denn zum Bruch kommt es infolge des Aufeinandertreffens zweier anatomischer Faktoren, die sich wechselseitig ungünstig beeinflussen können. Auf den Punkt gebracht: Massiver Druck trifft auf körperliche Schwachstelle, und gewissermaßen wird bei Hernien die arg strapazierte Floskel vom vermeintlich "schwachen Geschlecht" in ihr Gegenteil verkehrt. Männer sind von Leistenbrüchen etwa neunmal häufiger betroffen als Frauen.

Denn auf der Leistenregion lagert von Natur aus immenser Druck, trägt doch das Becken den größten Teil der Bauchorgane. In aller Regel sind die Gewebeschichten des menschlichen Körpers stark genug, diesem Druck dauerhaft standzuhalten. Doch weil sich beim Mann über den Leistenkanal Blutgefäße und Samenleiter den Weg vom Hoden zum Bauchraum bahnen, klaffen kleine Lücken, veranschaulicht Professor Dr. med. Detlef Ockert, Chefarzt der Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie im Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Trier. Das ist denn auch der wesentliche Grund dafür, dass es vor allem Männer sind, denen Leistenbrüche zu schaffen machen.

Im schlimmsten Fall droht ein lebensgefährlicher Darmverschluss

Mit rund 200.000 OPs jährlich zählt die operative Behandlung von Leistenhernien in Deutschland zu den häufigsten chirurgischen Eingriffen. Ist die Diagnose gestellt, reicht meist eine minimalinvasive OP aus, um die Schwachstelle im Körper und damit den Bruch zu beheben. "Hierbei wird bei der großen Mehrzahl der Patienten über eine Laparoskopie ein 9 mal 15 Zentimeter großes Kunststoffnetz in die Leiste eingesetzt", erläutert Dr. med. Nina Manderscheid, Fachärztin der Abteilung für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie. "Dieses verwächst binnen weniger Wochen mit Bauchfell und Bauchwand und beseitigt so die einstige Schwachstelle", erklärt sie.

Kleine Leistenhernien beim Mann, die keine Beschwerden verursachen, müssen nicht operiert werden. Bei der Frau allerdings besteht die Empfehlung zur Operation. Überhaupt sollte man einen Bruch immer im Auge behalten, denn diesen und etwaige Schmerzen über einen längeren Zeitraum zu ignorieren, könnte unter sehr ungünstigen Umständen zu lebensgefährlichen Komplikationen führen, warnt Nina Manderscheid. Die lauernde Gefahr heißt "Darmverschluss", und obschon dieser eher selten ist, kann er grundsätzlich bei jedem Betroffenen auftreten und tödlich enden - dann, wenn durch die bestehende Lücke in der Bauchwand Darmanteile treten und abgeklemmt werden. Ist dies der Fall, sterben Teile des Darms rasch ab. Meist äußert sich diese Einklemmung durch plötzlich auftretende massive Schmerzen, nicht selten kombiniert mit erheblichen Problemen beim Stuhlgang sowie heftiger Übelkeit. Eine Notfall-OP ist nun unausweichlich, ansonsten ist das Leben des Patienten nicht mehr zu retten.

Generell sollte niemand bei einer Hernie auf seine körperlichen Selbstheilungskräfte vertrauen - ein Bruch, und ist er noch so klein, wird sich nicht von alleine zurückbilden, betont Professor Ockert und ergänzt: "Brüche sind mechanische Probleme, die sich deshalb auch nur durch ein mechanisches Verfahren, sprich die Chirurgie behandeln lassen." Setzte man einst auf die heute nicht mehr genutzten Bruchbänder, kommt nunmehr bei fast allen Patienten die Netz-Lösung zum Zug. Ob dessen Einsatz minimalinvasiv oder im Rahmen einer offenen OP erfolgt, hängt von bestimmten Faktoren wie etwaigen Vorerkrankungen oder bereits vorgenommenen Eingriffen im Bauchraum ab, erläutert Ockert.

Die Netz-Lösung mindert das Risiko eines neuerlichen Bruchs

Dass man sich einen Bruch auch heben kann, weiß der Volksmund und sagt damit nur die halbe Wahrheit. Denn sind die körperlichen Schwachstellen in der Bauchwand vorhanden und - beispielsweise in Form von Übergewicht - einem besonderen Druck ausgesetzt, wird sich eine Hernie über kurz oder lang kaum vermeiden lassen. Allerdings ist es gerade für Risikopatienten durchaus von Vorteil, das Heben größerer Lasten zu vermeiden oder aber in die Knie zu gehen, statt aus dem Stand heraus Gewichte zu reißen; und da sich Übergewicht generell nachteilig auf die Gesundheit auswirkt und jedem Körper zusetzt, sind ein paar Pfunde weniger immer von Vorteil.

Zumal nach der Behandlung einer Hernie, denn dann gilt es zunächst für mehrere Wochen, körperliche Belastungen möglichst in Grenzen zu halten. Zwar konnte mithilfe der Netz-Lösung die Zahl der Rezidive, also des neuerlichen Auftretens eines Bruchs an derselben Stelle nahezu auf null gesenkt werden, doch ist bei der Therapie auch der Patient gefragt.

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Netzversorgung behebt Soll-Bruchstelle

Jeder vierte Mann muss im Laufe seines Lebens damit rechnen, dass bei ihm eine Leistenhernie auftritt. Bei bis zu 80.000 Menschen jährlich kommt es in Deutschland zu einem Narbenbruch. Nur zwei Zahlen die verdeutlichen, wie verbreitet Hernien sind.

Was manche Menschen als Schmerz empfinden, ist für andere kaum wahrnehmbar. Auf die Frage, wann eine Pein zum Problem wird, gibt es oftmals nur eine subjektive Antwort. Die akuten Symptome einer eingeklemmten Leistenhernie hingegen können selbst leidgeprüfte und schmerzerprobte Patienten nicht ignorieren: "Das ist ein extrem ausgeprägter Schmerz", erklärte Dr. med. Stefan Franzen, Leitender Oberarzt der Abteilung für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie des Trierer Brüderkrankenhauses.

Wird ein Stück des Darms im Zuge eines Bruchs eingeklemmt, gilt es, keine Zeit zu verlieren. Schwere Durchblutungsstörungen bis hin zum Darmverschluss drohen; Teile des Darms sterben ab und müssen entfernt werden. "Wenn Sie derartige Schmerzen haben, kommen Sie bitte sofort ins Krankenhaus! Ob am Wochenende oder mitten in der Nacht. Das ist ein absoluter Notfall", appellierte Dr. Franzen an die Zuhörer.

Soweit muss es nicht kommen, und nur bei einer Minderheit der von Hernien betroffenen Patienten ist eine derart folgenschwere Eskalation des Bruchleidens zu erwarten. Doch der Oberarzt wie auch seine Kollegen, Chefarzt Professor Dr. med. Detlef Ockert und Fachärztin Dr. med. Nina Manderscheid machten in ihren Vorträgen deutlich, dass die Betroffenen es bis zu einem gewissen Punkt selbst in der Hand haben, wie dramatisch sich ihre Situation zuspitzt.

Beispiel Leistenbruch: Rund 27 Prozent der Männer müssen damit rechnen, dass sich im Laufe ihres Lebens eine Hernie bildet. Es kommt zu Schwellungen und Schmerzen, doch nicht selten halten sich die Auswirkungen des Bruchs anfangs noch in Grenzen oder machen sich gar nicht bemerkbar. Verursacht ein Bruch keine Schmerzen und ist noch klein, ist kontrolliertes Zuwarten eine Option, erklärte Dr. Nina Manderscheid. Soll heißen: Hausarzt und Patient behalten die Hernie im Auge und planen erst bei Fortschreiten oder Beschwerden des Bruchs eine OP.

Anders stellt sich die Situation für Frauen dar. Von diesen laufen zwar nur drei Prozent Gefahr, einen Leisten- oder Schenkelbruch zu entwickeln. Da aber beim weiblichen Geschlecht das Risiko größer ist, dass es zu einer Einklemmung kommt, lautet die klare Empfehlung, sich umgehend nach Diagnosestellung operieren zu lassen. Auf die Frage, ob man eine OP auch dann schon vornehmen lassen sollte, wenn die Familienplanung noch nicht abgeschlossen ist, antwortet Manderscheid: "Auch dann!"

Dass Brüche grundsätzlich jede und jeden treffen können, betonte Professor Ockert. In bestimmten Körperregionen, allen voran der Bauchdecke, gebe es nun einmal Öffnungen, die ihre Funktion hätten, zugleich aber eine Art "Soll-Bruchstelle" bildeten. Die Frage, ob man bei einer diagnostizierten Hernie weiter ins Fitnessstudio gehen dürfe, bejaht Professor Ockert. Alles, was die Bauchmuskulatur stärke und Gewicht reduziere, sei grundsätzlich gut. Allerdings werde durch bestimmte sportliche Betätigungen auch Druck auf Schwachstellen ausgeübt, was zu einem Wachstum des Bruchs führen könne. Deshalb sollten die Trainingseinheiten mit dem Fitnesstrainer oder Physiotherapeuten abgesprochen werden, empfiehlt der Chefarzt.

Nicht selten folgt die Hernie auch auf eine OP. Das ist der Fall bei sogenannten Narbenbrüchen. Hierzulande werden jedes Jahr rund 700.000 bis 800.000 Bauchoperationen durchgeführt. Rund zehn Prozent der Patienten müssen damit rechnen, dass sich bei ihnen im Nachgang ein Narbenbruch bildet. Bei der Hälfte der Betroffenen bildet sich ein solcher bereits im ersten Jahr nach dem operativen Eingriff, bei 80 Prozent tritt die Hernie spätestens binnen drei Jahren auf. Besonders gefährdet sind Patienten, die über 45 Jahre alt und übergewichtig sind, rauchen oder an Erkrankungen wie Zucker leiden.

Bei den weitaus meisten Brüchen setzen die Chirurgen auf eine Netzversorgung. Hierbei ist es zweitrangig, ob der Bruch minimalinvasiv laparoskopisch oder koventionell durch eine offene OP versorgt wird. Es werden in der Regel großporige und leichtgewichtige Kunststoffnetze eingesetzt, die auch spezielle Beschichtungen aufweisen sollten, wenn sie direkten Kontakt zum Bauchraum haben. Eine Bruchversorgung ohne Netzimplantation mit der sogenannten Direktdrahttechnik sollte wegen der Rezidivgefahr, also dem möglichen Wiederauftreten einer Hernie, nur bei kleinen Brüchen unter einem Zentimeter durchgeführt werden.

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Narbenbrüche und Hernien im Stoma-Umfeld

Zum Bruch kommt es oft schon binnen weniger Monate nach dem Eingriff: Bei jedem zehnten Patienten einer Bauch-Operation bildet sich eine Narbenhernie. Ist nach der OP also vor der OP? Fakt ist: Postoperative Brüche sind häufig, und ausgefeilt sind die Verfahren, mit denen den Narbenhernien zu Leibe gerückt werden kann.

Jedes Jahr wird bei mehr als 70.000 Patienten die Diagnose "Narbenhernie" gestellt. Das ist nicht weiter verwunderlich, erklärt Dr. med. Stefan Franzen, Leitender Oberarzt der Abteilung für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie im Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Trier. Schließlich verursacht eine OP im Bauchraum eine zusätzliche Schwachstelle in der Bauchdecke. Selbst eine noch so gut verheilte Narbe vermag die ursprüngliche Stabilität nicht komplett wiederherzustellen. Gesellen sich Faktoren wie Übergewicht, Blutarmut oder Tumorleiden hinzu, ist das Auftreten einer Narbenhernie zu befürchten. Auch Wundheilungsstörungen, etwa infolge von Diabetes oder regelmäßigem Nikotinkonsum, gelten neben Bindegewebserkrankungen als Risikofaktoren.

Stellt der Arzt einen Narbenbruch fest, führt an einer OP oft kein Weg vorbei. Narbenhernien können anfangs beschwerdefrei sein oder sich lediglich mit gelegentlichem Ziehen oder Stechen bemerkbar machen. Wie beim Leistenbruch besteht eine Gefahr dann, wenn Teile des Darms eingeklemmt werden. Dies äußert sich in Form massiver Schmerzen und einer nicht mehr zurückdrückbaren Vorwölbung. In solchen Fällen muss eine Notfalloperation durchgeführt werden.

Laparoskopische OP birgt viele Vorzüge

Damit es erst gar nicht dazu kommt, empfiehlt Dr. Franzen, eine Narbenhernie möglichst zeitnah kontrollieren zu lassen. Allerdings sollte die OP eines Narbenbruchs frühestens sechs bis zwölf Monate nach der Erstoperation erfolgen, damit sich die voroperierte Bauchdecke ausreichend regenerieren kann. Generell gilt: Ob und wann ein Bruch behoben wird, entscheidet der Chirurg gemeinsam mit dem Patienten, und hierbei gibt nicht zuletzt der vom Betroffenen subjektiv empfundene Leidensdruck den Ausschlag. Auch das Alter des Patienten, etwaige Vorerkrankungen und Voroperationen sind zu berücksichtigen. "Die Größe des Bruches allein ist nicht entscheidend", betont Dr. Franzen.

Bei der Frage, ob offen oder minimal-invasiv operiert wird, spielen verschiedene Aspekte eine Rolle; etwa der, ob es aufgrund zurückliegender Eingriffe im Bauchraum zu Verwachsungen gekommen ist. Auch Begleiterkrankungen und die Größe des Bruches haben Einfluss auf die Wahl des Verfahrens. Nur bei "Minibrüchen", die kleiner als ein Zentimeter sind, kommt noch die "direkte Naht" zum Einsatz, ansonsten ist das gängige Verfahren eine Verstärkung der Bauchdecke durch den Einsatz eines Kunststoffnetzes.

Bei der laparoskopischen Operation führt der Arzt eine Kamera in den mit einem Gas aufgeblähten Bauchraum ein. Die chirurgischen Instrumente werden durch mehrere kleine Hautschnitte eingeführt und das Netz von innen an der Bauchdecke fixiert. Ein Vorzug der Laparoskopie ist, dass es wesentlich seltener zu Wundinfektionen kommt. Auch kosmetisch birgt dieses Verfahren mit den kleinen Schnitten Vorteile. Doch dem steht gegenüber, dass eine möglicherweise durch Ansammlungen von Wundflüssigkeiten gebildete "Beule" im Narbenbereich bestehen bleibt, weshalb sehr große Brüche meist nicht mehr laparoskopisch operiert werden.

Das gilt gleichermaßen für die Behandlung "parastomaler" Brüche. Wie der Name sagt, bilden sich diese Brüche neben einem künstlichen Darmausgang (Stoma). Da ein solcher künstlicher Darmausgang mit einer erheblichen Schwächung der Bauchdeckenstabilität einhergeht, ist das Bruchrisiko bei Stoma-Patienten besonders hoch, erläutert Dr. med. Christoph Schuh, Oberarzt der Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie und stellvertretender Leiter des Darmzentrums im Brüderkrankenhaus. Schätzungen zufolge bildet sich bei mehr als der Hälfte der Patienten mit einem künstlichen Darmausgang eine parastomale Hernie.

Behandlung von Brüchen im Stoma-Umfeld

"Bei einem derartigen Bruch besteht - je nach Ausdehnung und Beschwerden - die Indikation für eine OP", erklärt Dr. Schuh. Hierbei müsse zunächst geklärt werden, ob der Bruchinhalt reponibel oder im Bruchsack fixiert ist - sprich, ob er sich wieder in den Bauchraum zurückdrücken lässt. Dies wird durch eine körperliche Untersuchung sowie mittels Ultraschall beurteilt. "Des Weiteren sollte zur Feststellung der genauen Größe der Hernie und der Beschaffenheit der Bauchdecke vor einer Operation eine Computertomographie durchgeführt werden", empfiehlt der Chirurg.

Treten Schwierigkeiten bei der Versorgung des Stomas auf, sollten eine OP des Bruches und gegebenenfalls eine Korrektur des Stomas erfolgen. Hierbei kommen speziell geformte Kunststoff-Netze mit einer Öffnung für den Darmaustritt zum Einsatz, berichtet Schuh. Die OP werde nach Möglichkeit in Schlüsselloch-Technik durchgeführt, um eine Infektion des zu implantierenden Netzes zu vermeiden.

Patienten fragen...
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Patienten fragen - Experten antworten

Vor zehn Jahren offen operiert, jetzt trat an gleicher Stelle ein erneuter Bruch auf. Was nun?

Dr. med. Nina Manderscheid, Fachärztin der Abteilung für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie

"Nach einer offenen Voroperation mittels Leistenschnitt sollte man nun per Schlüssellochchirurgie (minimal-invasiv) nachoperieren. Generell wählt der Chirurg immer das bislang noch nicht genutzte Operationsverfahren zur Versorgung eines wieder aufgetretenen Bruches, um nicht in voroperiertes narbig verändertes Gewebe zu gelangen.”

"Das heißt im Umkehrschluss, dass man nach einer minimal-invasiven Voroperation nun offen operieren würde. Unabhängig von der jeweiligen Operationstechnik, wird in beiden Fällen ein Kunststoffnetz eingesetzt. Ein in der Voroperation bereits eingesetztes Netz verbleibt im Körper und wird in der Regel nicht entfernt.”

Bei mir ist nach einer Bauchoperation ein Narbenbruch aufgetreten. Kann der Bruch von selbst verheilen?

Dr. med. Stefan Franzen, Leitender Oberarzt der Abteilung für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie

"Ein Narbenbruch ist nicht mit einem Knochenbruch zu vergleichen, der von selbst verheilen kann, denn ersterer bildet sich nicht mehr zurück, sondern wird mit der Zeit eher größer und sollte prinzipiell operiert werden. Hierbei ist fast immer das Einbringen eines Netzes zur Verstärkung der geschädigten Bauchdecke notwendig.Größe und Position des Bruches sowie Art der Voroperationen und vor allem die Beschwerden, die der Bruch verursacht, sowie die Krankheitsgeschichte des Patienten spielen eine wichtige Rolle bei der Entscheidung, ob die OP offen oder minimal-invasiv durchgeführt wird. Die Entscheidung über Art und Umfang der Operation wird daher gemeinsam mit dem Operateur und dem Patienten individuell festgelegt."

Ich habe einen Leistenbruch, aber keine Beschwerden. Muss ich mich nun operieren lassen?

Dr. med. Nina Manderscheid, Fachärztin der Abteilung für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie

"Männer können bei einem Leistenbruch, der keine Beschwerden verursacht und der auch nicht größer wird, grundsätzlich unter Kontrolle zuwarten. Als Frau sollte man sich wegen der höheren Einklemmungsgefahr jedoch in jedem Fall operieren lassen. Die operative Versorgung eines Leistenbruches erfolgt beim erwachsenen Patienten mit dem Einsetzen eines Kunststoffnetzes zum spannungsfreien Verschluss der Bruchlücke. Dies kann mit einem offenen Leistenschnitt oder mittels Schlüssellochtechnik, also minimal-invasiv, erfolgen. Das jeweils optimale Operationsverfahren wird hierbei gemeinsam mit dem Patienten festgelegt und berücksichtigt unter anderem Vorerkrankungen, Voroperationen und das einseitige oder beidseitige Vorliegen eines Leistenbruches. Bei der Frau wird generell das minimal-invasive Vorgehen empfohlen."

Bei mir hat sich neben meinem künstlichen Darmausgang ein Bruch gebildet, jetzt habe ich Schwierigkeiten mit der Versorgung meines Stomas. Was tun?

Dr. med. Christoph Schuh, Oberarzt der Abteilung für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie sowie stellvertretender Leiter des Darmzentrums:

"Bei einem 'parastomalen Bruch‘ besteht je nach Ausdehnung und Beschwerdesymptomatik eine OP-Indikation. Hierbei muss zunächst geklärt werden, ob sich der Bruchinhalt in seine ursprüngliche Lage zurückschieben lässt oder im Bruchsack fixiert ist. Die Ausdehnung des Bruches muss durch eine körperliche Untersuchung und die Durchblutung des Bruchinhaltes mittels Ultraschall beurteilt werden. Des Weiteren wird zur Feststellung der Größe des Bruches und der Bauchdeckenbeschaffenheit eine Computertomographie durchgeführt. Bei Schwierigkeiten der Versorgung Ihres Stomas sollten eine Operation des Bruches und gegebenenfalls eine Korrektur des Stomas erfolgen. Dabei kommen speziell geformte Kunststoff-Netze mit einer Öffnung für den Darmaustritt zum Einsatz. Die OP wird nach Möglichkeit mittels Schlüsselloch-Technik durchgeführt, auch um eine Infektion des Netzes zu vermeiden."

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