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Darmkrebs

Darmkrebs bezeichnet einen bösartigen Tumor im Dickdarm (Kolon) oder Mastdarm (Rektum).
Er entwickelt sich aus den Drüsenzellen der Darmschleimhaut. Der Oberbegriff Kolorektales Karzinom (KRK) umfasst also die Krebserkrankungen des Dick- und Mastdarmes. 

Darmkrebs ist bei Männern und Frauen mit jährlich fast 70.000 Neuerkrankungen die zweithäufigste unter den Krebserkrankungen. Durch moderne Operations- und Therapiemethoden ist es möglich, einen großen Teil der Patienten erfolgreich zu behandeln. Dabei spielt eine frühzeitige Diagnose eine wichtige Rolle, denn je früher ein Darmkrebs entdeckt wird, desto besser sind die Heilungschancen.

Meist entsteht er unbemerkt durch gutartige Wucherungen der Darmschleimhaut (Polypen), die über einen Zeitraum von etwa zehn Jahren 'entarten‘ können. Durch eine gesunde Lebensführung, die Kenntnis von Risikofaktoren und die Teilnahme an den kostenfreien Vorsorgeuntersuchungen kann man das Risiko einer Erkrankung deutlich reduzieren.

Übersicht

Früherkennung / Vorsorge

Einteilung / Stadien

Lokalisation des kolorektalen Karzinoms

  1. rechtsseitiger Dickdarm mit Blinddarm (Coecum) und aufsteigendem Dickdarm (Colon ascendens): ca. 20%

  2. Querverlaufender Dickdarm (Colon transversum): ca. 10%

  3. Absteigender Dickdarm (Colon descendens): ca. 7%

  4. S-förmiger  Dickdarm (Sigma):  ca. 30%

  5. Mastdarm (Rektum) ca. 35 %

Die Grenze zwischen Mastdarm (Rektum) und S-förmigem Dickdarm (Sigma) liegt laut europäischer Einteilung bei 16 cm ab dem Darmausgang mit einem starren Enddarmspiegelungsgerät gemessen.  Der Mastdarm wird in 3 Drittel unterteilt. Beginnend vom Darmausgang: unteres Drittel (0 bis kleiner 6 cm), mittleres Drittel (6 bis kleiner 12 cm) und  oberes Drittel (12 bis 16 cm).

TNM-Klassifikation / Stadieneinteilung

Für eine adäquate Therapie des KRK ist die Kenntnis des Krankheitsstadiums entscheidend. Als Grundlage hat sich die folgende TNM-Klassifikation bewährt.

  • T steht für Tumor und beschreibt Größe und Ausdehnung des Tumors
  • N bezeichnet die angrenzenden Lymphknoten (Nodus = lat. Knoten), die von Absiedlungen des Tumors befallen sind oder nicht
  • M kennzeichnet das Fehlen oder Vorhandensein von Metastasen, also entfernten Absiedlungen in anderen Organen

TNM-Klassifikation des Korektalen Karzinoms (UICC 2010)

TISCarcinoma in situ: Frühform von Krebs. Krebszellen sind hier nur in den oberen Schichten der Darmschleimhaut zu finden.
T1Der Tumor beschränkt sich auf die Darmschleimhaut.
T2Zusätzlich zur Schleimhaut ist auch die Muskulatur der Darmwand befallen.
T3Der Tumor ist in alle Schichten der Darmwand eingewachsen.
T4 a/bDer Tumor vom Darm hat sich in benachbartes Gewebe (viszerales Bauchfellblatt, a) oder benachbarte Organe (b) ausgebreitet.
N0Kein Lymphknotenbefall
N1a1 Lymphknoten befallen
N1b2-3 Lymphknoten befallen
N1cTumorsatellitenherde im angrenzendem Fettgewebe ohne lokalen Lymphknotenbefall
N2a4-6 Lymphknoten befallen
N2b7 oder mehr Lymphknoten befallen
M0Keine Fernabsiedlung
M1aFernabsiedlung in 1 Organ
M1bFernabsiedlung >1 Organ oder im Bauchfell

Ergänzungen:

xungeklärt
cAufgrund von Untersuchungen vor der Operation (‚Staging‘) klinsche Einschätzung (engl.=clinical)
pNach der Operation mikroskopisch, feingewebliche Untersuchung (pathohistologisch)
rTumorrückfall (Rezidiv)
mGleichzeitiges Auftreten mehrerer Tumoren (multipel)


Nach Zusammenfassung aller Informationen, erfolgt anhand dieser die die Zuordnung zu einem Krankheitsstadium.

Stadieneinteilung (UICC, 2010)

Stadium 0TISN0M0
Stadium IT1, T2N0M0
Stadium IIT3, T4N0M0
Stadium IIIJedes TN1, N2M0
Stadium IVJedes TJedes NM1

Gewebeeigenschaften / Operationsergebnis

Nach der Entfernung des Tumors, der umgebenden Lymphknoten und eventueller Fernabsiedlungen erfolgt hieran eine genaue feingewebliche Untersuchung. Das Tumorgewebe wird ,charakterisiert‘ (Grading). Dies hilft bei der Abschätzung hinsichtlich Aggressivität und  Bösartigkeit. In der Regel gilt, dass je weiter sich die Tumorzellen vom Ausgangsgewebe entfernt haben, umso schneller wachsen sie und bilden Metastasen.

Malignitätsgrade

G1Niedriger Malignitätsgrad: Die Tumorzellen sind gut differenziert und gleichen sehr den Drüsenzellen der Darmschleimhaut
G2Mittlerer Malignitätsgrad: Mäßige Differenzierung der Krebszellen
G3Hoher Malignitätsgrad: Schlechte Differenzierung der Krebszellen
G4Sehr hoher Malignitätsgrad: völlig undifferenzierte Krebszellen.


Entscheidend für das Operationsergebnis,  ist die vollständige Entfernung (Resektion) des Tumors und eventueller Absiedlungen.

R0-Resktionkein Tumorgewebe mehr im Patienten verblieben
R1-ResektionNur mikroskopisch erkennbarer Resttumor
R2-ResektionMit bloßem Auge erkennbarer Resttumor

R = Resttumor

Es wird bei einer Operation also eine R0-Resektion angestrebt. Dies ist in etwa 95% aller Fälle möglich. Bei sehr großen Tumoren und Einbruch in andere Organe können selten auch R1- oder R2-Resktion auftreten.

Therapie

Stadium I-IV

Anhand der Untersuchungen und feingeweblicher Begutachtung kann auf Grundlage der o.g. Klassifikationen eine Zuordnung zu einem Krankheitsstadium erfolgen. Dies entscheidet wesentlich über die weitere Therapie und die Chancen auf Heilung.

Stadium I (T1-2, N0, M0)

Der Darmkrebs ist in diesem Fall auf die Darmschleimhaut (T1)  bzw.  auf die Muskulatur der Darmwand (T2) beschränkt. Es gibt keine Fernabsiedlungen (Metastasen) oder Befall von Lymphknoten.

Mastdarm- und Dickdarmkrebs:

Vollständige operative Entfernung des Tumors und der umgebenden Lymphknoten.
Kleine Tumoren des unteren Mastdarms (T1) mit guter Differenzierung (G1, G2)  können auch durch den After mikrochirurgisch (TEM, transanale endoskopische Mikrochirurgie) entfernt werden. 

Eine Chemotherapie oder Strahlentherapie ist nicht notwendig.

Eine generelle, regelmäßige Tumornachsorge ist nach den S3-Leitlinien nicht empfohlen.

Die Heilungschancen sind hervorragend. Die 5-Jahresüberlebensrate liegt sowohl beim Mastdarm- wie auch beim Dickdarmkrebs bei etwa 90 bis 95%.

Stadium II (T3-4, N0, M0)

Der Darmkrebs ist in alle Schichten der Darmwand eingewachsen (T3) oder hat auch schon benachbartes Gewebe oder  Organe infiltriert.  Es gibt keine Fernabsiedlungen (Metastasen) oder Befall von Lymphknoten.


Mastdarmkrebs:

Vollständige operative Entfernung  des Tumors und der umgebenden Lymphknoten.

Vor der Operation erfolgt eine Strahlentherapie. Hierdurch wird das Risiko eines lokalen Tumorrückfalls (Rezidiv) um die Hälfte reduziert.
Mit Hilfe einer kombinierten Strahlen-und Chemotherapie vor der Operation (Neoadjuvante Therapie) kann der Tumor oft deutlich verkleinert werden. Dies ermöglicht häufig die vollständige Entfernung des Tumors und den Erhalt des Schließmuskels.  Nach der Operation wird in der Regel eine Chemotherapie durchgeführt.
Ergibt sich erst nach der Operation ein Stadium II, erfolgt eine kombinierte Strahlen- und Chemotherapie (Adjuvante Therapie). 


Dickdarmkrebs:

Vollständige operative Entfernung  des Tumors und der umgebenden Lymphknoten.

Vor der  Operation erfolgt keine  Strahlen- oder Chemotherapie.
Bei Risikosituationen wie einem Tumoreinbruch in Nachbarorgane, Tumoreinriss, Operation unter Notfallbedingungen (Darmverschluss) oder unzureichender Zahl der untersuchten Lymphknoten kann eine Chemotherapie nach der Operation dem Patienten einen Überlebensvorteil von etwa 2-5% bringen. Diese Therapie muss unter Berücksichtigung möglicher Nebenwirkungen individuell mit dem Patienten abgewogen werden.

Eine regelmäßige Tumornachsorge ist nach der S3-Leitlinie empfohlen und sehr wichtig.  

Die  Heilungschancen sind gut. Die 5-Jahresüberlebensrate liegt sowohl beim Mastdarm- wie auch beim Dickdarmkrebs bei etwa 75-85%.

Die Behandlung von Darmkrebs im Stadium IV richtet sich vor allem danach, ob es möglich ist, neben dem Darmtumor auch die Metastasen operativ zu entfernen. Im Falle von Lebermetastasen, bei denen der Chirurg die befallene Leberregion entfernt, ist eine der Voraussetzungen für die Operation, dass genug gesundes Lebergewebe übrig bleibt, um eine ausreichende Leberfunktion zu gewährleisten. Ist eine Operation der Lebermetastasen nicht möglich, können diese auch mit Laserstrahlen, Gewebeerhitzung, Kälte oder durch die Einbringung von kleinen radioaktiven Kügelchen in die Leberzerstört werden; die Erfolgsaussichten dieser Verfahren sind jedoch noch nicht so gut untersucht wie die der Operation. Wichtig ist, bei der Operation einen Sicherheitsabstand zwischen Metastase und lebenswichtigen Strukturen zu haben. Ungünstig ist es dann, wenn zum Beispiel eine Metastase direkt an einer Leberarterie sitzt. Und: Je mehr Metastasen in der Leber sichtbar sind, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass es tatsächlich viele weitere, winzig kleine gibt, die mit dem bloßen Auge nicht zu erkennen sind. Die Zerstörung aller vorhandenen Metastasen ist dann sehr unwahrscheinlich und eine Heilung nicht möglich. In der Mehrzahl der Fälle wird im Stadium IV eine medikamentöse Therapie durchgeführt. Dabei handelt es sich um eine Chemotherapie, die eventuell mit so genannten zielgerichteten Wirkstoffen (Antikörpern) ergänzt wird. Die medikamentöse Therapie kann zusätzlich zur Operation erfolgen, entweder um vor einer Operation die Metastasen zu verkleinern oder um nach der Operation das  Risiko eines Rückfall zu verringern. Bei Mastdarmkrebs erhält der Patient in der Regel eine Kombination aus Strahlen- und Chemotherapie. Ist eine operative Entfernung der Metastasen und damit eine Heilung der Erkrankung nicht möglich, kann eine medikamentöse Therapie zumindest das Überleben des Patienten verlängern, Symptome lindern und die Lebensqualität verbessern (palliative Therapie). Fortschritte in dieser Hinsicht konnten in den letzten Jahren mit Hilfe neuerer Medikamente, der so genannten zielgerichteten Wirkstoffe, erreicht werden, die die Chemotherapie ergänzen. Bei diesen Medikamenten handelt es sind um Antikörper, die gezielt gegen bestimmte Strukturen der Tumorzellen bzw. ihrer Boten-stoffe gerichtet sind. Der Einsatz dieser neuen Substanzen hat sich bei Patienten mit fortgeschrittenem, metastasiertem Darmkrebs bereits bewährt. Neben der medikamentösen Therapie können zur Symptomlinderung und Verbesserung der Lebensqualität (Palliativ-behandlung) auch Operation und Strahlentherapie zum Einsatz kommen.

Der Darmkrebs ist fortgeschritten mit Befall von Lymphknoten. Es gibt jedoch noch keine Fernabsiedlungen (Metastasen).


Mastdarmkrebs:

Vollständige operative Entfernung  des Tumors und der umgebenden Lymphknoten.

Vor der Operation erfolgt eine Strahlentherapie. Hierdurch wird das Risiko eines lokalen Tumorrückfalls (Rezidiv) um die Hälfte reduziert.
Mit Hilfe einer kombinierten Strahlen-und Chemotherapie vor der Operation (Neoadjuvante Therapie) kann der Tumor oft deutlich verkleinert werden. Dies ermöglicht häufig die vollständige Entfernung des Tumors und den Erhalt des Schließmuskels.  Nach der Operation wird in der Regel eine Chemotherapie durchgeführt.
Ergibt sich erst nach der Operation ein Stadium III, erfolgt eine kombinierte Strahlen- und Chemotherapie (Adjuvante Therapie). 


Dickdarmkrebs:

Vollständige operative Entfernung des Tumors und der umgebenden Lymphknoten.

Vor der  Operation erfolgt keine Strahlen- oder Chemotherapie.
Nach der Operation sollte in der Regel eine Chemotherapie durchgeführt werden.

Eine regelmäßige Tumornachsorge ist nach der S3-Leitlinie empfohlen und sehr wichtig.

Die 5-Jahresüberlebensrate liegt  beim Mastdarmkrebs bei etwa 45-55%,  beim Dickdarmkrebs bei etwa 55-65%.

Stadium IV (T1-4, T0-2, M1)

Der Darmkrebs ist  weit fortgeschritten mit  Fernabsiedlungen (Metastasen).


Mastdarm- und Dickdarmkrebs:

Da ein generelles Therapiekonzept nicht existiert, ist die Behandlung in einem erfahrenen Zentrum  mit allen Behandlungsmöglichkeiten dringlich zu empfehlen.
Häufig kann nur durch die Kombination verschiedener Therapieverfahren doch noch eine Heilung ermöglicht werden. Auch eine Lebenszeitverlängerung und Verbesserung der Lebensqualität sind wichtige Therapieziele.
Sind der Tumor im Mast- oder Dickdarm und die Fernabsiedlungen (Metastasen meist in Leber oder  Lunge) nach Einschätzung durch spezialisierte Chirurgen  vollständig zu entfernen, erfolgt eine Operation. Diese Eingriffe können  zusammen oder nach einander erfolgen.
Durch den Einsatz von Chemotherapie, Antikörpern und Strahlentherapie können Tumore oder Metastasen so verkleinert werden, dass eine komplette chirurgische Entfernung doch noch möglich und das Rückfallrisiko verkleinert wird.  
Bei drohendem Darmverschluss oder Blutungen  muss oft direkt eine Operation durchgeführt werden. Hierbei wird dann auch unter Umständen eine unvollständige Tumorentfernung in Kauf genommen.
Bei fehlendem Heilungsansatz (Palliative Situation) können durch operative Eingriffe, Chemotherapie, Antikörpergabe und Strahlentherapie die Lebenszeit verlängert und die Lebensqualität  erhöht werden.
So konnte die durchschnittliche Überlebenszeit in diesem Stadium von etwa 6 auf 22 Monate erhöht  werden.
Insgesamt ist die 5-Jahresüberlebensrate mit etwa 5-10% beim Mastdarm- wie auch beim Dickdarmkrebs
schlecht.

Es gibt lokale Verfahren zur Karzinomabtragung im Mastdarm bei sehr frühen Tumorstadien. Bei diesen sogenannten low-risk Karzinomen müssen spezielle Voraussetzungen erfüllt sein: kleine Karzinome (pT1) geringe Eindringtiefe des Karzinoms (sm1/sm2) guter bis mäßiger Differenzierungsgrad des Karzinoms (G1/G2) keine Lymphgefäßinvasion (L0) keine Veneninvasion (V0) TATA (transanale Tumorabtragung): bei sehr tiefsitzenden Rektumkarzinomen kann der Tumor durch Spreizen des Afters mit speziellen Instrumenten abgetragen werden TEM (transanale endoskopische Mikrochirurgie): bei höher sitzenden Rektumkarzinomen wird der Tumor dann mit einem speziellen Operationsrektoskop vom After aus abgetragen

Das kolorektale Karzinom ist nur durch eine chirurgische Therapie heilbar!

Eine Tumorfreiheit kann durch die Entfernung (Resektion) des tumortragenden Darmabschnittes und der Gefäßversorgung des Darmes mit dem örtlichen Lymphabflussgebiet unter Einhaltung von Sicherheitsabständen (En-Bloc Resektion) erreicht werden. Das Risiko von intraoperativen Tumorabsiedlungen wird durch die sog. "no touch"-Technik minimiert.
Das Resektionsausmaß wird bestimmt durch die Tumorausbreitung und Tumorlokalisation, die zentrale Gefäßunterbindung sowie das Lymphabflussgebiet. Je nach Tumorsitz und Ausbreitung kann eine Tumorfreiheit (R0-Resektion) ggf. nur unter Mitentfernung anhängender Nachbarorgane erreicht werden (multiviszerale Resektion).
Die Tumoroperationen können sowohl in offener Schnitttechnik (konventionell) als auch mittels Schlüssellochtechnik (laparoskopisch) durchgeführt werden. Die Operationstechnik wird entsprechend individuell der Ausgangssituation angepasst.
Weit fortgeschrittene Tumore im Stadium IV mit Absiedlungen (Metastasen) sowie alle Mastdarmtumore (Rektumtumore) werden vor der chirurgischen Therapie in der interdisziplinären Tumorkonferenz besprochen. Hier wird dann individuell ein Therapiekonzept (sofortige Operation, medikamentöse Vortherapie, medikamentöse Vortherapie und Bestrahlung, Bestrahlung, gleichzeitige Metastasenentfernung) erstellt.

Bei kolorektalen Karzinomen können Tochtergeschwulste (Metastasen) vor allem in der Leber gebildet weden. Die Metastasen sind entweder bei der Diagnosestellung des kolorektalen Karzinoms vorhanden (synchron) oder treten erst später auf (metachron). Bei synchronen Lebermetastasen gibt es mehrere Therapieoptionen: Darmtumor und Lebermetastasen werden gemeinsam operiert (einzeitig).Zuerst wird der Darmtumor und später die Lebermetastasen operiert (zweizeitig).Darmtumor und Lebermetastasen werden erst vorbehandelt und anschließend ein- oder zweizeitig operiert. Hierbei muss ggf. ein künstlicher Darmausgang zur Vermeidung eines Darmverschlusses während der Vorbehandlung angelegt werden.Selten werden zuerst die Lebermetastasen ("liver first") und anschließend der Darmtumor operiert. Nach Vorstellung in der interdisziplinären Tumorkonferenz wird individuell für den einzelnen Patienten ein Therapiekonzept erstellt. Prinzipiell gilt in der Leberchirurgie das Konzept der lebersparenden Operation mit dem Erhalt von möglichst viel Restleber. Die Lebermetastasen werden in der Operation mittels Ultraschall dargestellt. Bei der Leberresektion müssen mindestens 30% gesunde Restleber erhalten werden. Die lebersparende Operation ermöglicht zugleich, dass mehrfache Operationen prinzipiell möglich sind. In Abhängigkeit von der Anzahl, Größe und Lage der Metastasen sowie der Leberfunktion und den individuellen Begleiterkrankungen wird die Operation geplant. Eventuell können primär nicht operable Metastasen nach medikamentöser Vortherapie operiert werden. Weitere Informationen bzgl. der Diagnostik und Therapie von Lebererkrankungen sowie die Kontaktdaten für unsere spezielle Lebersprechstunde finden Sie hier: Erkrankungen der Leber

Standardverfahren beim Dickdarmkarzinom

Hemikolektomie rechts:

Entfernung der rechten Dickdarmanteile ( Zökalpol + Colon ascendens) mit erneuter Darmverbindung (Anastomose) zwischen dem Krummdarm (Ieum) und dem querverlaufendem Dickdarmanteil (Colon transversum)

Transversumresektion:

Entfernung des querverlaufenden Dickdarmanteils mit anschließender Anastomose zwischen dem aufsteigenden Dickdarmanteil (Colon ascendens) und dem absteigenden Dickdarmanteil (Colon descendens)

Hemikolektomie links:

Entfernung des linken Dickdarmanteils mit Anastomose zwischen dem quer-verlaufendem Dickdarmanteil (Colon transversum) und dem Mastdarm (Rektum)

Sigmaresektion:

Entfernung des s-förmigen Dickdarmanteils (Sigma) mit Anastomose zwischen dem absteigenden Dickdarmanteil (Colon descendens) und dem Mastdarm (Rektum)

Erweiterte Hemikolektomie links oder rechts:

Liegt das Karzinom zwischen zwei benachbarten Dickdarmabschnitten  muss die Resektion entsprechend ausgedehnt werden.

Standardverfahren beim Mastdarmkarzinom (Rektumkarzinom)

Der Mastdarm wird in drei Drittel unterteilt. Beginnend vom Darmausgang unterscheidet man:

  1. unteres Drittel (0 cm bis kleiner 6 cm)
  2. mittleres Drittel (6 cm bis kleiner 12 cm)
  3. oberes Drittel (12 cm bis 16 cm)

 In Abhängigkeit von der Höhe unterscheidet man drei Standardverfahren.
 

Hohe anteriore Rektumresektion:

Entfernung des oberen Mastdarmanteils incl. einer teilweisen Entfernung des umgebenden rektalen Fettgewebes (partielle TME) und des Sigmas mit erneuter Darmverbindung (Anastomose) zwischen dem absteigenden Dickdarmanteil (Colon descendens) und dem Mastdarm (Rektum).

Tiefe anteriore Rektumresektion:

Entfernung des oberen, mittleren und Anteilen des unteren Mastdarms incl. einer vollständigen Entfernung des umgebenden rektalen Fettgewebes (totale TME) sowie des Sigmas mit Anastomose zwischen dem absteigenden Dickdarmanteil (Colon descendens) und dem verbleibendem unteren Mastdarm (Rektum).
Man spricht hier von einer kontinenzerhaltenden Operation mit Belassen des natürlichen Schließmuskelapparates. Voraussetzung ist ein ausreichender Sicherheitsabstand vom After zum Tumor von 2-3 cm.
Zur Sicherung der neuen Anastomose wird hier vorübergehend ein künstlicher Krummdarmausgang  (Ileostoma) angelegt. Das künstliche Stoma (Anus praeter) wird dann nach 8-12 Wochen in einer kleineren Operation zurückverlegt.

Abdominoperineale Rektumextirpation:

Vollständige Entfernung des kompletten Rektums incl. einer vollständigen Entfernung des umgebenden rektalen Fettgewebes (totale TME) und des Sigmas mit Anlage eines dauerhaften endständigen künstlichen Ausgangs des absteigenden Dickdarmanteils (Colon descendens) bei sehr tief sitzenden Karzinomen. Hierbei wird der natürliche Schließmuskelapparat vollständig entfernt.


Spezielle Verfahren bei sehr kleinen Mastdarmkarzinomen (Rektumkarzinomen)

Lebermetastasen

Systemische Therapie

Chemotherapie

Inhalt folgt in Kürze

24.09.2016,  9:15 - 13:00 Uhr, Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen 28.09.2016, 17:00 - 18:30 Uhr, Der Darm im Zentrum

Inhalt folgt in Kürze

Nachsorge

Selbsthilfegruppen

Selbsthilfegruppen Darmkrebs

Krebsgesellschaft Rheinland-Pfalz e.V.
Frau Metzdorf-Klos
Brotstr. 53
54290 Trier
Telefon: +49 (0)651 40551
Telefax: +49 (0)651 4361151

Deutsche ILCO e.V.
Ansprechpartner regional:
Ludwig Folscheid

Telefon: +49 (0)6568 7297

Treffen der Selbsthilfegruppe der Stomaträger (Künstlicher Harn- oder Darmausgang) 

Jeden 2. Montag im Monat
18:00 Uhr
Saal Matthias im Brüderkrankenhaus

Deutsche Ilco e.V.

Links & Downloads

Patientenratgeber zum Thema Darmkrebs

Der blaue Ratgeber Nr. 6 - Darmkrebs Kolonkarzinom Rektumkarzinom Krebsgesellschaft Krebsinformationsdienst Lebensblicke - Stiftung Früherkennung Darmkrebs Darmkrebszentrale Ernährung und Krebs Arbeitsgemeinschaft deutscher Darmzentren (addz)
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